引言
胫腓骨远端骨折后，一些患者可能会出现剧烈的踝关节前部疼痛，且阿片类镇痛药无效。通常医生会怀疑小腿前部急性筋膜间室综合征，但患者的疼痛更局限于踝关节前部的远端，而小腿前部间室更近端的肌肉腹部没有任何不适。脚趾（特别是大脚趾）跖屈时疼痛加剧，随着综合征的进展，患者可能会在腓深神经支配的第一趾蹼间隙区域出现麻木。2002年，Mubarak教授首先提出了踝关节伸肌支持带综合征（Extensor retinaculum syndrome，ERS)。这被怀疑是一种类似于急性腕管综合征的急性卡压综合征，并通过松解上伸肌支持带（SER）进行治疗，保留下伸肌支持带（IER）以防止伸肌腱弓弦状畸形。SER 的松解导致该病例系列中的大多数患者疼痛缓解，运动和感觉功能恢复。
解剖学
踝关节的上伸肌支持带（SER）在跨越胫骨远端和腓骨近端踝骨附近时形成一个隧道。与传统的肌肉间室相比，这个隧道的内容物主要是肌腱（趾长伸肌和胫骨前肌）。然而，上伸肌支持带（SER）还包含第三腓骨肌（PT）、拇长伸肌（EHL）肌肉腹部的远端部分、腓深神经（DPN）和胫前血管。肌腱比肌肉纤维和神经对缺血的耐受性更强，因为相关的成纤维细胞比肌肉纤维和神经组织具有更低的代谢率。因此，PT、EHL 和 DPN 的功能在 ERS 中风险最大。
▲图示上伸肌支持带水平处腿部的横截面解剖图。AT vessel表示胫前血管；DPN表示腓深神经；EDL表示趾长伸肌；EHL表示拇长伸肌；PT表示第三腓骨肌；SER表示上伸肌支持带；SPN表示腓浅神经；TA表示胫骨前肌。
▲图示来自腓深神经（DPN）支配伸肌拇长肌（NbEHL）的神经分支示例。
▲图示来自小腿前间隔恒定肌肉（胫骨前肌（AT）、伸肌趾长肌（EDL）和伸肌拇长肌（EHL））的胫前动脉（ATa）的动脉血管分布。
病理学
在踝关节伸肌支持带综合征患者小腿间室压力测量中，所有4个经典的小腿间室（前、外侧、深后、浅后）压力均正常，但上伸肌支持带（SER）下的压力升高（>40mmHg）。尽管这些症状中的一些与小腿前部筋膜间室综合征相似，但明显不同的疼痛位置和缺乏传统间室压力升高表明存在不同的病理病因。
当筋膜间室内的间质压力增加到由于流出道阻塞而损害该间室灌注的程度时，就会发生筋膜间室综合征。这种间质压力的增加通常是由创伤后的炎症和水肿、血管受损、长时间的肌肉压迫或手术引起的。压力的长期增加可能导致间室组织的缺血性损伤，其中神经和肌肉纤维最易受损。
手术治疗
踝关节伸肌支持带综合征（ERS）手术治疗的目标是切断上伸肌支持带（SER）以释放升高的压力并恢复下方肌肉和神经结构的血流。松解上伸肌支持带（SER）的两种主要方法涉及对腓骨远端直接外侧入路和胫骨远端前外侧入路。松解的入路根据骨折固定所需的入路确定。
在腓骨远端直接外侧入路中，创建一个以腓骨为中心的标准线性切口。进行解剖至腓骨时要注意保护腓浅神经（SPN）。然后将解剖向前进行，以接近SER的外侧附着点，该附着点位于外侧踝尖近端约3cm处，并向上延伸约额外6cm。沿着支持带的整个长度在腓骨正前方松解SER。通过将手指或手术器械于SER下方的肌腱放置，以触诊任何束缚的纤维带，确保SER完全松解。在某些情况下，在松解的SER下方可以看到第三腓骨肌的肌腹，并且可能会注意到它像筋膜切开术后的小腿肌肉一样隆起。SER的松解也可以通过胫骨远端前外侧入路进行，该入路利用小腿前部间室肌腱和腓骨之间的间隙。在注意保护腓深神经和胫前血管的同时，沿着皮肤切口在腓骨和小腿前部间室肌腱之间松解SER。术中通过手指触诊确保完全松解。
▲图示上伸肌支持带（SER）及周围结构的解剖图。黄色带表示通过胫骨远端前外侧入路进行SER松解的位置，绿色带表示通过腓骨远端直接外侧入路进行SER松解的位置。EDL表示趾长伸肌；EHL表示拇长伸肌；IER表示下伸肌支持带；PT表示第三腓骨肌；TA表示胫骨前肌。
▲图示SER松解后肿胀的第三腓骨肌肌腹膨出的术中临床照片。
总结
踝关节伸肌支持带综合征是一种非常疼痛的疾病，可能导致长期后遗症，如脚趾伸展无力或挛缩以及持续的第一趾蹼间隙感觉改变。与传统的ACS相似，ERS是一种进行性疾病，随着缺血时间延长会出现更多症状。与ERS需要鉴别的是一种疾病称为前跗管综合征（ATTS）的慢性神经病变，通常由鞋带等外部压力引起。ATTS 通常是IER下方慢性压迫的结果，而不是SER。ATTS通过松解IER进行治疗，而ERS是一种创伤性疾病，其症状通过松解SER得到改善。
当患者出现高能量胫腓骨远端骨折时，应警惕ERS的发生。如果患者诉有持续剧烈的踝关节前部疼痛，对阿片类镇痛药无效，且脚趾跖屈时疼痛加重，很可能发生ERS。当临床怀疑ERS且SER下方压力升高（>40mmHg）时，如前所述需紧急松解SER缓解症状。
来源：足踝一昇
作者：吴一昇
声明：本文内容及图片均为转载内容，如涉及版权问题请相关权利人及时与我们联系，我们会立即处理配合采取保护措施，以保障双方利益。
为什么要投稿？是为了记录自己的医学之路！是为了与更多的骨科同道交流分享！是为了让更多的人看到而受益！让传播知识成为一种习惯，是“玖玖骨科”让你投稿的理由！
